受診希望の方

１．患者さんについてご記入ください。

２．往診に同席される方やクリニックとの連絡を担当される方（患者さんのことをよくご存じの方）についてご記入ください。受診前に患者さんについてお電話にてお話をうかがう場合があります。

３．現在気になっている、困っている物忘れの症状や受診に至った経緯を具体的にご記入ください。今回の受診について心配なことがあれば、合わせてご記入ください。

４．変化はいつからで、どのような変化でしたか。きっかけ（けがや病気、入院、引越し、身近な人の死、退職等）がありましたか。

５．現在の症状について

６． 介護保険及びサービスの医療状況についてご記入ください。

７．現在治療中のご病気や、定期的に通院中の医療機関がある場合、ご記入ください。

８．これまで大きな病気やけがで手術や入院をしたことがある場合、ご記入ください。

９．アレルギーはありますか。ある場合、具体的に原因となるものをご記入ください。

１０.　嗜好品についてご記入ください。

１１.　患者様のこれまでの生活についてご記入ください。

ご記入ありがとうございました。
記入漏れがないか確認の上、ご送信をお願いいたします。
後日、上記のご連絡先に問診票の内容について、往診日の日時について確認をさせていただきます。
よろしくお願いいたします。

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。