オレンジほっとクリニック

受診希望の方

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受診希望の方はこちらをご入力のうえ、送信してください
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受診希望者問診票フォーム

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
また、確定診断は検査結果が出揃ってからになりますので、初診当日の確定診断はできません。予めご了承ください。
※必須の項目は必ず入力してください。

ご記入日
どなたのご紹介ですか？
医療機関地域包括支援センターケアマネジャー区役所ホームページ
その他
受診について希望されていることを教えてください。
認知症の診断・治療介護保険などの社会福祉サービスについてのアドバイス転医セカンドオピニオン（保険診療外）
その他
診断に際し、MRIなどの画像検査を行う場合があります。他医療機関で検査を行い、結果は当院でご説明になりますのでご了承ください。
骨折や人工関節などの手術で、体内に金属がある方は、MRI対応可能な金属か、手術をした病院に確認の上、ご来院ください。
※必須

１．患者さんについてご記入ください。

お名前
よみがな
生年月日
年齢
住所
〒 -



電話番号　

２．受診歴や現在治療中のご病気、定期的に通院中の医療機関がある場合、ご記入ください。

認知症での受診歴はありますか？

◆はい の場合（紹介状をもらって受診の場合はその病院名）

精神科に受診されたことはありますか？

◆はい の場合


通院されている病院はありますか？

◆はい の場合
①病院1


①病院2


①病院3

かかりつけ医の診療情報提供書の作成を依頼していただきますので、ご了承ください。
※必須
これまで病気やケガで手術や入院をしたことがある場合、ご記入ください。
①病院1



①病院2



①病院3


３．現在の症状について

現在気になっている症状、受診に至る経緯を時系列で具体的に記載してください。
あてはまるものにチェックを入れてください。

※内容を記述 とあるものは下記へ具体的にお願いします。

歩行補助具の使用


４．生活について

金銭管理
買い物
調理
入浴
服薬
嗜好品
アルコール


タバコ

アレルギー

アレルギーの種類

具体的なアレルギーの原因
サプリメント
運転
運転免許の返納

５． 介護保険について

介護保険は申請していますか
未申請申請中サービス利用なしサービス利用中
該当する方は要介護度にチェックを入れてください。
要支援１要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
担当ケアマネージャー
名前
事業所
現在利用しているサービスがあればご入力ください

６．ご家族について

お問い合わせくださっている方のお名前

フリガナ

電話番号　
ご家族構成
（別居のお子さまや亡くなった方も含めてご記入ください）
例）続柄/氏名/年齢/生死/同居・別居/備考（疾患・居住地等）
キーパーソン
氏名
続柄
※キーパーソンとは……ご本人や家族間の意見調整をし、医療者との窓口となる方のこと
緊急連絡先
当クリニックからの連絡はお電話になります。
緊急連絡先1
氏名
続柄
電話
連絡が付きやすい時間帯・曜日
  

緊急連絡先2
氏名
続柄
電話
連絡が付きやすい時間帯・曜日
  

本人にはどのように説明して受診されますか？
ご本人の生活歴
出身
最終学歴
仕事
趣味
その他、事前に伝えたいこと

当院のプライバシーポリシーに同意のうえ、内容をご送信ください。

ご記入ありがとうございました。

ご来院時のご注意
●お支払いは現金のみの対応になりますので、お手数ですが現金の持参をお願いいたします。
●医療機関になりますので院内はマスクの着用をお願いいたします

迷惑メールに振り分けられてしまうことがあるため、1週間が経過しても連絡がない場合はお手数ですが
電話で連絡をお願いいたします（連絡先：03-3911-2661）

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